Форма заявления на отзыв согласия на обработку персональных данных

Кому:
ИП Гончарову Артему Александровичу
Адрес: г. Москва, Яна Райниса б-р, д. 12, а/я 12

Заявление на отзыв согласия на обработку персональных данных

Я,____________________________________________________________________________,

Дата рождения «___» __________ ____ г.

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения):

Адрес регистрации:

Контактный телефон:

E-mail для ответа:

прошу отозвать своё согласие на обработку персональных данных, ранее предоставленное ИП Гончарову А.А., ОГРНИП 320332800044704, ИНН 330575199597.

Причина отзыва:

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Права и обязанности субъекта персональных данных мне разъяснены.

«___» __________ ____ г. ______________________ / ____________________________
(дата) (личная подпись) (Ф.И.О. полностью)